Определение межпозвоночной грыжи. Теоретические аспекты
Немного теории
Остеохондроз — это заболевание, которым в тот или иной период жизни болеет каждый третий человек на планете. Самым грозным осложнением этого заболевания является межпозвонковая грыжа диска, или, как её часто называют, межпозвоночная или позвоночная грыжа диска.
Межпозвонковые диски — это гидроамортизаторы между соседними позвонками, смягчающие нагрузку на позвоночник при ходьбе, беге, подъёме тяжестей, падениях и прочих физических воздействиях. Помимо этого они выполняют функцию подвижного соединения между телами соседних позвонков, поэтому туловище может сгибаться, разгибаться, наклоняться в стороны, поворачиваться назад. Состоит он из:
- студенистого ядра;
- фиброзного кольца, которое окружает и фиксирует ядро с боков;
- 2-х хрящевых пластинок, отделяющих межпозвоночный диск от смежных с ним тел позвонков и фиксирующих ядро сверху и снизу.
Кровоснабжение межпозвоночного диска имеет свои возрастные особенности. К 25-30 годам сосуды крупного диаметра (артерии, вены), которые проходят через хрящевые пластинки и обеспечивают питание студенистого ядра, зарастают. Остаются только мелкие сосуды в фиброзном кольце. Поэтому питание студенистого ядра и межпозвоночного диска в целом осуществляется путём диффузии. Источником питания тканей является хорошо кровоснабжаемая костная ткань смежных, соединяющихся с межпозвоночным диском тел позвонков. Ткань студенистого ядра хорошо впитывает жидкость и в норме за счёт набухания тканей содержит 80% воды. В покое ядро всасывает воду с питательными веществами через хрящевые пластинки. Вода извлекается из крови костной ткани (из неё состоят тела смежных позвонков). В результате межпозвоночный диск увеличивается по высоте. При физической нагрузке ядро отдаёт воду с отработанными веществами, и межпозвоночный диск уменьшается по высоте. Всасывание и отдача жидкости обеспечивает питание тканей межпозвоночного диска. Поэтому становится понятной польза умеренных физических упражнений в физиологически правильных положениях тела, особенно во время лечения. При этом происходит:
- усиление притока артериальной крови к костной ткани позвоночника и мышцам вокруг него, а также усиление оттока от них лимфы и венозной крови;
- умеренные сжатия и последующие расширения межпозвоночного диска, что обеспечивает его питание путём диффузии.
При сидячей работе с однообразными, неправильными позами циркуляция крови и лимфоотток в позвоночнике замедляются, движения в межпозвоночном диске прекращаются, и его питание нарушается. Это приводит к высыханию тканей межпозвоночного диска, их преждевременному старению и развитию остеохондроза.
При чрезмерных физических нагрузках, неправильных рабочих позах, резких движениях, травмах происходит разрыв тканей межпозвоночного диска.
Если разрывается фиброзное кольцо, то студенистое ядро начинает выбухать через разрыв за пределы межпозвоночного диска или назад, или вперёд, или вбок. Наиболее опасными являются:
- заднее направление: к позвоночному каналу (здесь проходят сосуды, корешки спинномозговых нервов, спинной мозг);
- задне-боковое направление: в сторону межпозвоночных отверстий (здесь проходят сосуды, корешки спинномозговых нервов).
Так формируется классическая грыжа межпозвонкового диска. Ущемлённое в этой области студенистое ядро больше не может питаться, как раньше, и начинает высыхать и трескаться. Межпозвоночный диск при этом содержит меньше воды, и поэтому на МРТ больные диски выглядят тёмными, высота их снижена. Здоровые межпозвоночные диски содержат больше воды, на МРТ имеют белый цвет и они более высокие.
Если происходит разрыв хрящевых пластинок, то студенистое ядро начинает проникать через трещину в губчатую костную ткань тела выше- или ниже- лежащего позвонка и формируется грыжа Шморля (названа в честь немецкого рентгенолога, впервые описавшего её). Это образование наименее опасна для пациента, так как нет прямого воздействия на сосуды, спинномозговые корешки и спинной мозг.
Сосудистые механизмы появления симптомов и синдромов
Ранее считалось, что причиной болевого синдрома и других неврологических проявлений являются только протрузии (начальная стадия выпячивания межпозвоночного диска), грыжи и секвестрированные грыжи (последняя стадия её развития) межпозвоночных дисков. Эти образования хорошо видны на снимках магнитно-резонансной (МРТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Но оказалось, что не всё так однозначно. Если после проведённого лечения межпозвонковой грыжи, когда боль и другие симптомы уходят, выполнить те же самые исследования, то выяснится, что на снимках ничего не изменилось. На снимках видны всё те же протрузии, грыжи и секвестры. Более того, у людей, у которых в данный момент жизни нет никаких жалоб, характерных для остеохондроза, при обследовании также могут выявиться протрузии и грыжи межпозвоночных дисков. Хочу оговориться: в настоящее время известно, что секвестры и грыжи межпозвоночных дисков рассасываются, но происходит это позже клинического выздоровления. Этот феномен называется спонтанной регрессией или спонтанной резорбцией грыжевого студенистого ядра. Об этом феномене рассказано в разделах сайта «Рассасывание грыжи», «Результаты лечения» и в подразделе данной статьи "Лечение грыжи межпозвонкового диска без операции".
Что же происходит в период обострения грыжи или секвестра, чего мы не видим на стандартных обследованиях МРТ и МСКТ?
Вокруг образования развивается воспалительная реакция и отёк тканей эпидурального пространства. Происходит сдавливание проходящих в нём корешковых вен, внутренних позвоночных венозных сплетений, лимфатических сосудов. В результате развивается венозно-лимфатический застой на уровне грыжевого межпозвоночного диска. Вокруг позвоночника возникает рефлекторное напряжение околопозвоночных мышц, которое блокирует движения грыжевого межпозвоночного диска. Напряжённые мышцы сдавливают наружные позвоночные венозные сплетения и лимфатические сосуды вокруг позвоночника. Нарушение венозного оттока из сплетений позвоночника сопровождается рефлекторным спазмом артерий, что уменьшает приток крови. Таким образом, не происходит резкого повышения венозного давления. Однако из-за сниженного количества притекающей артериальный крови развивается гипоксия (недостаток кислорода) спинного мозга и его корешков. Гипоксия вызывает повреждение нервной ткани, что приводит к боли, снижению мышечной силы, нарушению чувствительности, выпадению рефлексов и другим неврологическим проявлениям.
Сосудистые реакции вокруг грыжи или секвестра, а также мышечный спазм вокруг позвоночника на стандартных обследованиях МРТ и МСКТ не видны!
Анатомические доказательства сосудистого механизма
Анатомия позвоночного канала: в позвоночном канале находится дуральный мешок, своеобразный чехол из соединительной ткани, заполненный ликвором (спинномозговой жидкостью), в котором плавают спинномозговые корешки. Между дуральным мешком и стенками позвоночного канала находится эпидуральное пространство, в жировой клетчатке которого проходят сосуды венозного сплетения и лимфатические сосуды. Эпидуральное пространство и проходящие в нём сосуды находятся как раз между межпозвоночным диском и дуральным мешком. Протрузия, грыжа или секвестрированная грыжа выходят из межпозвоночного диска в эпидуральное пространство и сначала сдавливают сосуды внутреннего позвоночного венозного сплетения, лимфатические сосуды и только потом давят на стенку дурального мешка, и в последнюю очередь — на корешки.
Анатомия межпозвонковых отверстий: через межпозвоночные отверстия из позвоночного канала выходят корешки, облачённые в корешковые рукава дурального мешка, а также проходят корешковые венозные, лимфатические и артериальные сосуды. Межпозвонковое отверстие имеет овальную, вытянутую вверх форму, в его верхней части проходит корешок, а в нижней части ̶ сосуды. Межпозвоночный диск находится на уровне нижней части отверстия. Поэтому протрузия или грыжа сначала сдавливает сосуды. Первыми сдавливаются венозные и лимфатические сосуды, так как они имеют тонкую мышечную стенку. Артерии сдавить сложнее ̶ они обладают хорошо развитой мышечной стенкой. Если же грыжа приобретает большие размеры или возникает секвестр грыжи, то тогда происходит давление на корешок. Природа предусмотрела определённые защитные меры по сохранению спинномозговых корешков.
Инструментальные доказательства сосудистого механизма
Веносподилография: при введении контраста в венозную систему позвонка выявлено нарушение кровотока позвоночника в виде частичного или полного блока вен внутреннего позвоночного сплетения на уровне протрузии или грыжи. Компенсация венозного оттока из позвоночника осуществлялась за счёт развития коллатералей (обходных путей) в венах наружного позвоночного сплетения.
Ультразвуковое исследование: выявлен венозный стаз (остановка кровотока) на уровне грыжи в период обострения и восстановление кровотока в период выздоровления.
Измерение внутрикостного давления: системы венозных сплетений в позвоночнике и в позвонке взаимосвязаны, поэтому мы можем считать давление в обеих системах одинаковым. Внутрикостное давление измеряется в соответствии с венозным давлением в сплетениях позвоночника. Норма колеблется от 70 до 110 мм вод. ст. Если венозный отток от сегментов, позвоночных венозных сплетений и корешков спинного мозга оказывается нарушен, образуется венозный застой в районе грыжи. В следствие этого в позвонках и позвоночном канале в 1,5 — 2 раза повышается венозное давление, вены расширяются.
Дурально-мышечно-венозно-лимфатическая помпа позвоночника ( ДМВЛПП)
Основную идею теории, созданной Калабановым Владимиром Константиновичем, можно объяснить следующим образом. Околопозвоночные мышцы и дуральный мешок образуют систему, которая во время движения позвоночного столба функционирует как периферический венозно-лимфатический насос (помпа), так как дуральный мешок начинает двигаться вместе со столбом, а мышца сокращаться. Помпа прогоняет лимфу и венозную кровь к сердцу от позвоночного столба. За счёт этого снижается давление в лимфатической и венозной системах позвоночника.
При возникновении грыжи или протрузии межпозвоночного диска во время обострения нарушается работа помпы. Дуральный мешок блокируется грыжей и воспалительным отёком. Также они постоянно давят на венозные и лимфатические сосуды в позвоночном канале. Околопозвоночные мышцы реагируют на это рефлекторным стойким спазмом, из-за чего позвоночный столб не может свободно двигаться, а лимфатические и венозные сосуды снаружи позвоночника оказываются постоянно сдавленными.
Мануальная терапия активизирует работу дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника и восстанавливает нарушенные в позвоночнике отток венозной крови, лимфы и приток артериальной крови (см. раздел "Дурально-мышечно-венозно-лимфатическая помпа позвоночника", "Научные изобретения и статьи", монографию "Теория дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника. Гипотеза и её экспериментальное подтверждение" LAP LAMBERT Academic Publishing 2015 г.).
Симптомы межпозвоночной грыжи диска
Межпозвоночная и секвестированная грыжи диска возникают в любом отделе позвоночного столба, но чаще всего страдает пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Именно на эту область приходятся основные нагрузки в процессе жизнедеятельности человека. Поэтому в данной статье будут рассмотрены неврологические (клинические) проявления и лечение без операции межпозвоночной грыжи или протрузии пояснично-крестцового отдела позвоночника. В норме он имеет 5 дисков. Чаще всего повреждаются межпозвонковые диски L4-L5 и L5-S1, но также и любые другие диски.
Грыжи межпозвоночных дисков у разных пациентов отличаются:
1) по размерам и степени повреждения (протрузия, грыжа, секвестр):
- до 5 мм ̶ протрузия межпозвоночного диска;
- от 5 — 6 мм до 11 — 15 мм ̶ грыжа межпозвоночного диска;
- если грыжа прорывается через все препятствия (фиброзное кольцо, заднюю продольную связку), а студенистое ядро выпадает в позвоночный канал и теряет взаимосвязь с материнским диском, то это ̶ секвестрированная грыжа межпозвоночного диска. В моей практике встречались секвестры размером от 5 до 35 мм.
2) по количеству уровней повреждения (одноуровневое, многоуровневое):
- одноуровневое повреждение (например: повреждение на одном межпозвоночном диске, а другие 4 диска остаются здоровыми);
- двухуровневое повреждение (например: повреждения на 2-х межпозвоночных дисках, а 3 других — здоровые);
- трёхуровневое повреждение (например: секвестр на одном межпозвоночном диске, на соседних 2-х дисках грыжа и протрузия, а 2 других — здоровые).
Могут быть 4-х и даже 5-ти уровневое повреждение межпозвонковых дисков.
3) по пространственному направлению (задне-боковое, срединное, диффузное):
- задне-боковое (дорзальное, латеральное) направление (межпозвоночная грыжа направлена в сторону корешка);
- срединное (медианное) направление (межпозвоночная грыжа направлена между 2 корешками);
- диффузное, то есть не имеет конкретного пространственного направления.
Важен также такой фактор, как размер позвоночного канала, в который выходит грыжа. Бывает, что у пациента межпозвоночная грыжа большого размера, но и позвоночный канал широкий. В нём есть резерв пространства, куда смещаются сосуды и корешки, оттеснённые грыжей. В данном случае у пациента не будет значимых неврологических проявлений, и он быстрее выздоровеет. Если у пациента врождённая узость позвоночного канала, то даже межпозвоночная грыжа небольшого размера будет вызывать выраженные неврологические проявления, и он будет лечиться дольше.
Исходя из этих особенностей у разных пациентов неврологические симптомы и их совокупность – синдромы — будут отличаться.
Выделяют:
1) рефлекторные синдромы, которые включают:
- боль и рефлекторное мышечное напряжение в пояснице (люмбаго, дискогенная люмбалгия);
- боль и рефлекторное мышечное напряжение в пояснице и ноге (дискогенная люмбоишиалгия);
- боль и рефлекторное мышечное напряжение в ноге (дискогенная ишиалгия);
- противоболевое искривление позвоночника (анталгический сколиоз).
При клиническом осмотре не будут выявляться неврологические выпадения в виде снижения мышечной силы, чувствительности, рефлексов и др. При специальном исследовании нерва и спинного мозга ̶ электронейромиографии (ЭНМГ) заинтересованности корешков спинномозговых нервов выявлено не будет.
2) корешковые синдромы (дискогенные радикулопатии), которые включают:
- боль в ноге по ходу корешка;
- рефлекторное мышечное напряжение в пояснице и ноге, в зоне иннервации (снабжения нервами) данного корешка;
- снижение чувствительности ноги в зоне иннервации данного корешка;
- снижение мышечной силы ноги в зоне иннервации данного корешка;
- снижение или выпадение ахиллова или коленного рефлекса;
- гипотрофию мышц ноги в зоне иннервации данного корешка.
Чаще всего повреждаются корешки L5, S1, реже L4 (дискогенная радикулопатия L5 корешка, дискогенная радикулопатия S1 корешка, дискогенная радикулопатия L4 корешка). В практике встречаются сочетание поражения нескольких корешков (дискогенная радикулопатия L5, S1 корешков; дискогенная радикулопатия L4, L5 корешков). Степень неврологических выпадений у различных пациентов будет отличаться. При специальном исследовании нерва и спинного мозга ̶ электронейромиографии (ЭНМГ) будет выявляться заинтересованность того или иного спинномозгового корешка. При выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) виден отёк заинтересованного спинномозгового корешка.
3) компрессионно-сосудистые ишемии (дискогенные радикуломиелоишемии), — при которых грыжа и воспалительный отёк сдавливают не только эпидуральные венозные и лимфатические сосуды, но и радикуломедуллярную артерию или крупную корешковую вену. При этом нарушается кровоснабжение не только спинномозговых корешков, но и сегментов спинного мозга, из которых корешки выходят. Развивается ишемия — нарушение кровоснабжения нервной ткани. Это наиболее тяжёлое осложнение. Как следствие, возникают те же проявления, что и при корешковых синдромах, но в более тяжёлой форме. При артериальной форме ишемии быстро развивается парез (частичный паралич) ноги, при этом боль начинает уходить. При венозной форме ишемии парез ноги развивается постепенно, а боль долго не исчезает. При специальном исследовании нерва и спинного мозга ̶ электронейромиографии (ЭНМГ) будет выявляться заинтересованность не только спинномозгового корешка, но и мотонейронов спинного мозга. При выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) виден очаг повреждения сегмента спинного мозга. Лечение пациентов с данной патологией длительное.
Лечение грыжи межпозвоночного диска и секвестра без операции
Рассасывание грыжи межпозвонкового диска
Грыжи и секвестры межпозвоночных дисков с течением времени становятся значительно меньше или совсем исчезают. Данный факт был установлен с появлением методов нейровизуализации: сначала компьютерной томографии, затем магнитно-резонансной томографии. Так как эти методы исследования были созданы за рубежом, то и первые исследования этого феномена были проведены там же, в конце 90-х годов прошлого столетия. Калабанов Владимир Константинович получил подобные результаты в 2001 году, а в 2006 году пришло понимание механизма данного процесса. В настоящее время известно, что грыжи и секвестры межпозвоночных дисков рассасываются. Уменьшение размеров выявляется через 3 месяца после лечения, более значительное уменьшение — через 6 месяцев, через 12 месяцев происходит полное исчезновение секвестров, а грыжи уменьшаются до размеров протрузии. Секвестры рассасываются значительно лучше грыж, и их исчезновение можно выявить уже через 3 месяца. Установлено, что грыжа или секвестр обрастают снаружи сосудами, идущими из эпидурального пространства: лимфатическими, венозными, артериальными. Вокруг грыжи образуется сосудистое кольцо, которое видно на МРТ с контрастом. По сосудам поступают клетки иммунной системы фагоциты (преимущественно), Т-лимфоциты, и происходит процесс фагоцитоза (рассасывания). Этот феномен называется спонтанной регрессией или спонтанной резорбцией грыжевого студенистого ядра (см. разделы «Рассасывание грыжи» и «Результаты лечения»).
Калабанов Владимир Константинович создал эффективный способ лечения межпозвоночной грыжи диска и секвестра без операции, с помощью приёмов мануальной терапии. Этот способ опирается на механизмы дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника, спонтанной резорбции (рассасывания) грыжи диска и полностью безопасен. Способ защищён 3-мя патентами российской федерации.
1. «Способ мануального воздействия по В.К.Калабанову»: патент РФ на изобретение №2237459 от 10.10.2004. С помощью этого инновационного метода лечатся такие заболевания опорно-двигательного аппарата как грыжи, протрузии, артроз суставов, остеохондроз. Это «мягкая» техника постактивизационного растяжения (ПАР) мышечно-связочного аппарата конечностей и позвоночника, а также дурального мешка (твёрдая оболочка спинного мозга).У пациентов с грыжами происходит перерождение мышечного волокна в соединительную ткань, в эпидуральном пространстве возникает рубцово-спаечный процесс. Движения в повреждённом отделе позвоночника и конечностях становятся ограниченными (развивается контрактура). Традиционная техника постизометрической миорелаксации (ПИР) основана на расслаблении мышц и поэтому в случаях развития контрактуры не эффективна. Новая техника ПАР позволяет растянуть изменённые мышцы, устранить контрактуру и восстановить движения в позвоночнике и больной конечности.
2. «Способ комплексного лечения неврологических проявлений грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков по В.К.Калабанову»: патент РФ на изобретение №2287317 от 20.11.2006. Инновационный способ включает в себя приёмы мануальной терапии, медикаментозное лечение и ношение ортопедического корсета. В данном способе объединены определённые методы мануальной терапии (мобилизации, ПАР, манипуляции, прессура) и указана последовательность их применения. Так как безопасность является важнейшим фактором лечения, то в основу способа была положена "мягкая" мобилизационная техника ̶ постактивизационное растяжение (ПАР) дурального мешка (твёрдая оболочка спинного мозга) и мышечно-связочного аппарата. Техника ПАР занимает 90 % времени, потраченного на процедуру. Способ позволяет устранить спазм мышц позвоночника и нижней конечности, контрактуру поясничного отдела позвоночника, активизировать работу дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника и восстановить нарушенные в позвоночнике отток венозной крови, лимфы и приток артериальной крови. В результате лечения происходит резорбция (рассасывание) грыж и секвестров межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.
3. «Способ выбора тактики мануальной терапии при лечении неврологических проявлений грыж и протрузий поясничных межпозвонковых дисков по В.К.Калабанову»: патент РФ на изобретение №2550278 от 08.04.2015. В основу инновационного способа положен неврологический принцип выбора тактики применения приёмов мануальной терапии. Он позволяет выбрать индивидуальную программу выполнения приёмов в нейстральном, сгибательном или разгибательном положениях нижних конечностей и позвоночника, что позволяет избегать повышения давления в повреждённых межпозвоночных дисках. Повышение давления в данном случае может привести к осложнениям: увеличению размера грыжи или развитию её в секвестр. Способ применим для дифференцированного лечения протрузий, грыж и секвестров поясничных межпозвоночных дисков различного размера, с различными уровнями повреждения, различным пространственным расположением, различными клиническими проявлениями и не допускает осложнений. Способ не имеет аналогов в мировой научной литературе.
Таким образом, авторский способ лечения мануального терапевта Калабанова Владимира Константиновича:
- не повышает давление в грыжевых межпозвоночных дисках и поэтому не даёт осложнений;
- устраняет мышечный спазм, контрактуру позвоночника и нижних конечностей;
- активизирует работу дурально-мышечно-венозно-лимфатической помпы позвоночника и восстанавливает нарушенные в позвоночнике отток венозной крови, лимфы и приток артериальной крови;
- активизирует резорбцию (рассасывание) грыжи или секвестра.